Haushaltsbefragung Name Adresse Telefon E-Mail-Adresse * Mein Heimatort 1. Altersangabe bis 15 Jahre 16 bis 20 Jahre 21-40 Jahre 41-60 Jahre 61-80 Jahre 2. Haushaltsgröße * 1 Person 2 Personen 3-4 Personen 5 oder mehr Personen 3. Was gefällt Ihnen an Ihrem Ort besonders gut? 4. Wenn Sie die Möglichkeit hätten, in ihrem Ort etwas aktiv etwas zu verändern, was wäre dies? 5. Öffentliche Verkehrsanbindung & Mobilität Wie oft nutzen Sie Bus und Bahn? oft selten gar nicht Wie schätzen Sie die öffentliche Verkehrsanbindung in die Region ein? gut mittelmäßig schlecht Kurze Begründung: 6. Nahversorgung (Einkaufsmöglichkeiten), Dienstleistungen (Post, Bank), medizinische Versorgung Wie beurteilen Sie die Einkaufsmöglichkeiten in Ihrem Ort? gut mittelmäßig schlecht Gegebenenfalls kurze Begründung / Erläuterung: Wie beurteilen Sie die Mobilfunk-Versorgung in Ihrem Ort? gut mittelmäßig schlecht Gegebenenfalls kurze Begründung / Erläuterung: Wie beurteilen sie die Breitband- und Internetversorgung in Ihrem Ort? gut mittelmäßig schlecht Gegebenenfalls kurze Begründung / Erläuterung: Wie beurteilen Sie die Dienstleistungsangebote, wie z. B. Post / Bank, in Ihrem Ort? gut mittelmäßig schlecht Gegebenenfalls kurze Begründung / Erläuterung: Wenn Sie die Bankgeschäfte in der nächst möglichen Filiale erledigen, wieviel Kilometer müssen sie dazu zurücklegen? bis 5 km bis 10 km über 10 km Sehen Sie einen Bedarf an besseren ärztlichen, medizinischern oder pflegerischen Versorgungsangeboten vor Ort, z.B. durch ambulante Dienste, Apotheken? ja nein Wenn ja, welche? 7. Alt werden im Dorf / Neue Wohnformen Besteht bei Ihnen jetzt oder in naher Zukunft Bedarf / Interesse an altengerechten, barrierefreien Wohnungen in Ihrem Ort? ja, in den nächsten 5 Jahren ja, in den nächsten 10 Jahren nein Sind hierzu Ihres Erachtens ausreichend altengerechte, barrierefreie Wohnungen in Ihrem Ort vorhanden? ja nein Gegebenenfalls kurze Begründung / Erläuterung: 8. Kinder- und Jugend Wie bewerten Sie das Angebot an Spiel-, Freizeit- und Begegnungsmöglichkeiten für Kinder- und Jugendliche in Ihrem Ort? gut mittelmäßig schlecht Gegebenenfalls Begründung / Erläuterung/ Vorschläge: 9. Familienfreundliche Gemeinde Wie beurteilen Sie die Familienfreundlichkeit Ihrer Gemeinde? gut mittelmäßig schlecht Gegebenenfalls kurze Begründung: 10. KiTa und Schule Wie beurteilen sie die Kindertagesstätten- und Schullandschaft in Ihrem Ort bzw. in der Region? gut mittelmäßig schlecht Gegebenenfalls kurze Begründung / Erläuterung: 11. Raum für Ihre Anregungen, Ideen und Wünsche: Datenschutz * Ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen. * Mit dem Absenden des Formulars bestätige ich, dass ich die Informationspflichten gemäß Artikel 13 DS-GVO gelesen und zur Kenntnis genommen habe. * * Mit dem Absenden des Formulars bestätige ich, dass ich die Informationspflichten gemäß Artikel 13 DS-GVO gelesen und zur Kenntnis genommen habe. * Einwilligung * Ich willige ein, dass meine Daten ausschließlich zur Auswertung der Online-Umfrage abgespeichert werden. Nach Beendigung der Umfrageaktion und deren Auswertung werden dies ausnahmslos und umfassend gelöscht. lassen Sie das Feld leer
